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长沙县人力资源和社会保障局参保单位申请工伤认定申报的相关资料

长沙县人力资源和社会保障局

参保单位申请工伤认定申报的相关资料

 

一、一般情况的工伤申报资料

1、长沙县工伤事故报告表(首先到政务中心1楼工伤保险中心备案)(见附件一)

2、长沙县工伤认定申请表(纸质档一式二份及电子档一份)(见附件二)

【事故概况】栏要填写事故发生的时间(年、月、日、时、分)、地点、人物、事故原因,送何医院治疗。

【受伤害职工或亲属意见】栏一定要其本人填写,(意见:申请工伤认定);

【诊断结论】栏要按医疗机构诊断证明书上的结论填写(非当次事故而造成的伤害或病状不能填写:比如高血压,陈旧性老伤或病状等等);

【用人单位意见】栏要加盖单位的公章,不能盖其他章(意见内容:情况属实,同意申请),时间要填报送当日的日期。

◆申请表内容不能用圆珠笔填写,除了职工或亲属意见和用人单位意见要手写外,其余的可以打印出来。

3、伤者的有效身份证复印件(正反两面);

4、劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;

5、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、初诊病历、住院病历(含出院记录),或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书

诊断证明必须医院加盖公章,以上病历资料需要原件及复印件

6、伤者个人自述(附件三)和证人证言(附件四);

自述和证人证言必须手写不能用圆珠笔,必须写明事故发生的时间、地点、人物、事故起因、经过和结果。证人证言需找两位证人,每人写一份,并签名按手印附上身份证复印件正反两面。

7、工伤事故相片;

相片至少三张:(伤者全身照、受伤部位照、受伤时工作岗位照)。黑白打印机打印出来清晰即可

8、工伤认定申请材料提交清单(附件五);

9、工伤认定申请封面(附件六)。

10、受伤害职工委托用人单位领取工伤相关法律文书的委托书(附件七)。

 

 

二、有下列情形之一的还应当分别提供相应证据材料:

1、职工死亡的,提供医疗卫生机构出具的《死亡医学证明书》或其它行政机关出具的有效死亡证明;

2、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提供公安机关的证明、人民法院的裁判文书或其他有效证明;

3、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交证明因工外出的原始证明材料(如派工单、出差通知书、工作计划表等)、公安机关的证明或者相关部门的有效证明;

4、上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提供以下材料:①公安机关交通管理部门或者法律、法规授权组织的责任认定文件或人民法院裁判文书;②路线图;③住所地户口簿或居住地证明。

5、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提供医疗机构的抢救记录材料和《死亡医学证明书》;

6、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提供民政部门或者有关行政部门出具的有效证明;

7、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提供《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料;

 

 

长沙县人力资源和社会保障局法制科

2016年2月21日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件一

长沙县工伤事故报告表

单位名称(签章)

单位编码

联系人及电话

单位地址

邮政编码

事故时间

事故地点

事故类别

伤者情况

姓  名

性别

身份证号码

救治医院

受伤部位及程度

家庭

住址

联系电话

事 故 简 要 经 过

工伤保险参保情况

单位参保情况

1、已参保,参保时间:    年    月;    2、未参保

伤者参保情况

1、已参保,参保时间:    年    月;    2、受伤时未参保;    3、未参保

备注

送表人:                          接表人:                       日期:

说明:

1、本表一式三份:工伤认定办公室、工伤保险服务中心、用人单位各一份。

2、报送方式:三日内直接送到工伤保险服务中心,签收后以上三单位存各一份。

3、传真:工伤认定办公室84016854  工伤保险服务中心84079927

4、电话:工伤认定办公室84079920 工伤保险服务中心84011751

 

 

附件二:

长沙县工伤认定申请表

 

                                                                 编号

姓名

性别

出生年月

参保地

身份证编号

工伤类别

工作单位

申报日期

事故地点

事故时间

          

联系人

联系电话

 

 

 

 

 

 

                                                       

 

   

 

 

 

                   签字:

                           

 

 

 

用人

 

单位

 

意见

 

 

 

 

 

                       单位盖章(盖章)                      

 

 

 

 

 

经办人:

                                                             

 

 

 

 

                                      

科室负责人:

     

 

说明:此表一式二份。经审批后,一份存单位,一份存工伤认定行政部门。

 

 

附件三:

个人受伤情况自述

本人姓名:                  身份证号:               

现住址:                    工作单位:               

部门:           职务:        联系电话:             

受伤经过                                                                           

                                                                   

                                                                    

                                                                     

                                                                    

                                                               

                                                                          

                                                               

以上情况属实,本人愿意承担相应法律责任。

 

 

 

 

本人身份证复印件

 

签名(并按手印):

            

      

 

 

 

本人身份证复印件

 

工作证复印件

 

 

 

附件四:

证言证词

 

本人姓名:                  身份证号:                   

现住址:                    工作单位:                   

部门:           职务:        联系电话:          目击          

         同志受伤经过:                                                              

                                                                    

                                                                    

                                                                

                                                                         

                                                               

以上情况属实,本人愿意承担相应法律责任。

 

 

 

证人身份证复印件

 

签名(并按手印):

            

      

 

 

 

 

 

 

 

证人身份证复印件

 

工作证复印件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件五:

工伤认定申请材料提交清单

 伤者姓名:                                           编号:

序号

           

原件(页)

复印件(页)

提供人

接收人

备注

1

长沙县工伤事故报告表

3

长沙县工伤认定申请表

4

伤者的有效身份证复印件

5

劳动合同或劳动关系证明

6

病历资料

7

伤者个人自述

8

证人证言

9

工伤事故相片

10

11

12

 

 

附件六:                                       编号:

 

 

长沙县人力资源和社会保障局

参保人员工伤认定申报卷宗材料

申请事项

申报事项:  工伤认定申请 

 

伤害职工      身份证号                      

申请人

申请单位:                       

住址:                                          

单位联系人

联系人:              地址:                               

联系电话:           

受理时间

       

承办人

申报材料:

□1.长沙县工伤事故报告表(工伤中心已备案的材料)

□2.长沙县工伤认定申请表(一式二份)

□3.伤者的有效身份证复印件(正反两面一份)

□4.劳动合同复印件或劳动关系证明(单位加盖公章)

□5.病历资料医院加盖公章(诊断证明、费用明细、病历本)

□6.伤者个人自述(附件三)

□7.证人证言(两人以上   附件四);

□8.伤者事故相片(相片至少三张,一张伤者全身照、一张受伤部位照、一张受伤时工作岗位照。)

□9. 单位出具(能证明上、下班时间)的考勤记录

□10.交通事故:交警部门出具的法律文书(有责任划分)或者人民法院的生效裁判

□11.因工作外出公差:外出期间发生的事故需附加以下资料

  1、证明因工外出的原始证明材料(如派工单、出差通知书、工作计划表等)

  2、公安部门证明或其它证明(发生事故下落不明的需提交人民法院宣告死亡的证明材料)

□12.职业病:职业病诊断证明书

□13.事故笔录及现场勘测表(包括相关现场相片)

□14.工伤认定的相关材料

□15.

□16

□17

□18

 

 注释:1-8项为必备提交。9-12项为特殊性事故提交。15-18项可填写的其它旁证提交

 

 

 

个人申报:                            编号:

 

 

长沙县人力资源和社会保障局

参保人员工伤认定申报卷宗材料

申请事项

申报事项:  工伤认定申请 

 

伤害职工      身份证号                      

申请人

申请人:                 (个人申报)

住址:                                          

单位联系人

联系人:              地址:                               

联系电话:          

受理时间

       

承办人

申报材料:

□1.长沙县工伤事故报告表(工伤中心已备案的材料)

□2.长沙县工伤认定申请表(一式二份)

□3.伤者的有效身份证复印件(正反两面一份)

□4.劳动合同复印件或劳动关系证明(单位加盖公章)

□5.病历资料医院加盖公章(诊断证明、费用明细、病历本)

□6.伤者个人自述(附件三)

□7.证人证言(两人以上   附件四);

□8.伤者事故相片(相片至少三张,一张伤者全身照、一张受伤部位照、一张受伤时工作岗位照。)

□9. 单位出具(能证明上、下班时间)的考勤记录

□10.交通事故:交警部门出具的法律文书(有责任划分)或者人民法院的生效裁判

□11.因工作外出公差:外出期间发生的事故需附加以下资料

  1、证明因工外出的原始证明材料(如派工单、出差通知书、工作计划表等)

  2、公安部门证明或其它证明(发生事故下落不明的需提交人民法院宣告死亡的证明材料)

□12.职业病:职业病诊断证明书

□13.事故笔录及现场勘测表(包括相关现场相片)

□14.工伤认定的相关材料

□15.

□16

□17

□18

 

 注释:1-8项为必备提交。9-12项为特殊性事故提交。15-18项可填写的其它旁证提交

 

 

附件七:

 

委托书

委托人:        ,性别:       ,出生日期:            ,住址:                   ,身份证号:                           

 

受委托单位:             ,法定代表人:                     注册地:                  

 

委托事项:

我因           原因不能亲自到长沙县人力资源和社会保障局领取           ,特委托我的公司办理有关手续,受托单位在委托权限范围内所从事的一切法律行为及所签署的一切文件我均予以承认。

代理人无转委托权。

 

 

委托人:

年   月   日

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