长沙县工伤认定申请表
附件一:
长沙县工伤认定申请表
(工伤认定决定书简易程序)
编号
姓名 |
性别 |
出生年月 |
参保地 |
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身份证编号 |
工伤类别 |
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工作单位 |
申报日期 |
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事故地点 |
事故时间 |
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联系人 |
联系电话 |
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事 故 概 况 |
年 月 日 |
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受 或 伤 亲 害 属 职 意 工 见 |
签字: 年 月 日 |
诊 断 结 论
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用人
单位
意见 |
单位盖章(盖章) 年 月 日 |
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社 会 认 保 险 定 行 政 意 部 门 见 |
经办人: 复核人: 签发人:
( 盖 章) 年 月 日 |
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说明:此表一式四份。经审批后,一份存单位,一份存审批单位,一份存经办机构,一份存受伤害职工。