身份证编号

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事

故

概

况

                                          年       月         日

受 或

伤 亲

害 属

职 意

工 见

                   签字:

                    年    月    日

诊

断

结

论

用人

单位

意见

                       单位盖章(盖章)       年        月        日

社

会 认

保

险 定

行

政 意

部

门 见

经办人：                 复核人：                  签发人：

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