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长沙县工伤认定申请表

附件一:

长沙县工伤认定申请表

(工伤认定决定书简易程序)

 

                                                                 编号

姓名

性别

出生年月

参保地

身份证编号

工伤类别

工作单位

申报日期

事故地点

事故时间

联系人

联系电话

 

 

 

 

 

 

                                                         

 

   

 

 

 

                   签字:

                           

 

 

 

用人

 

单位

 

意见

 

 

 

 

 

                       单位盖章(盖章)                      

 

 

 

 

 

经办人:                 复核人:                  签发人:

 

                             ( )                                 

 

说明:此表一式四份。经审批后,一份存单位,一份存审批单位,一份存经办机构,一份存受伤害职工。

长沙县工伤认定申请审批表1.doc

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